COVID-19 : endémique ne veut pas dire inoffensif !

Le mot «endémique» est devenu l'un des plus abusés de la pandémie. Et bon nombre des hypothèses erronées formulées encouragent une complaisance mal placée. Cela ne signifie pas que COVID-19 prendra fin naturellement.

Pour un épidémiologiste, une infection endémique est une infection dans laquelle les taux globaux sont statiques - ni en hausse, ni en baisse. Plus précisément, cela signifie que la proportion de personnes qui peuvent tomber malades équilibre le «nombre de reproduction de base» du virus, le nombre d'individus qu'un individu infecté infecterait, en supposant une population dans laquelle tout le monde pourrait tomber malade. Oui, les rhumes sont endémiques. Il en va de même pour la fièvre de Lassa, le paludisme et la poliomyélite. La variole aussi, jusqu'à ce que les vaccins l'éradiquent.

En d'autres termes, une maladie peut être endémique et à la fois répandue et mortelle. Le paludisme a tué plus de 600 000 personnes en 2020. Dix millions sont tombés malades de la tuberculose cette même année et 1,5 million en sont morts. Endémique ne signifie certainement pas que l'évolution a d'une manière ou d'une autre apprivoisé un agent pathogène pour que la vie revienne simplement à la "normale".

En tant que virologue évolutionniste, cela me frustre lorsque les décideurs politiques invoquent le mot endémique comme excuse pour faire peu ou rien. La politique de santé mondiale ne se limite pas à apprendre à vivre avec le rotavirus endémique, l'hépatite C ou la rougeole.

Déclarer qu'une infection deviendra endémique ne dit rien sur le temps qu'il faudra pour atteindre la stase, quels seront les taux de cas, les niveaux de morbidité ou les taux de mortalité ou, surtout, quelle proportion d'une population – et quels secteurs – seront sensibles. Cela ne suggère pas non plus une stabilité garantie : il peut encore y avoir des vagues perturbatrices d'infections endémiques, comme on l'a vu avec l'épidémie de rougeole aux États-Unis en 2019. Les politiques de santé et le comportement individuel détermineront la forme - parmi de nombreuses possibilités - que prendra le COVID-19 endémique.

Peu de temps après l'émergence et la propagation du Alpha à la fin de 2020, j'ai soutenu que, à moins que les infections ne soient supprimées, l'évolution virale serait rapide et imprévisible, avec l'émergence de plus de variants avec des caractéristiques biologiques différentes et potentiellement plus dangereuses. Depuis lors, les systèmes de santé publique ont lutté contre le variant Delta hautement transmissible et plus virulent, et maintenant il y a Omicron, avec sa capacité substantielle à échapper au système immunitaire, provoquant des réinfections et des percées. Beta et Gamma étaient également très dangereux, mais ne se sont pas propagés dans la même mesure.

Le même virus peut provoquer des infections endémiques, épidémiques ou pandémiques : cela dépend de l'interaction du comportement, de la structure démographique, de la sensibilité et de l'immunité d'une population, ainsi que de l'émergence ou non de variants du virus. Différentes conditions à travers le monde peuvent permettre à des variants plus réussis d'évoluer, et ceux-ci peuvent déclencher de nouvelles vagues d'épidémies. Ces germes sont liées aux décisions politiques d'une région et à sa capacité à répondre aux infections. Même si une région atteint un équilibre - que ce soit celui de la maladie et de la mortalité faibles ou élevées - cela pourrait être perturbé lorsqu'une nouveau variant avec de nouvelles caractéristiques arrive.

Le COVID-19 n'est bien sûr pas la première pandémie mondiale. Le fait que les systèmes immunitaires aient évolué pour faire face aux infections constantes et les traces de matériel génétique viral intégrées dans nos propres génomes d'anciennes infections virales témoignent de ces batailles évolutives. Il est probable que certains virus se soient « éteints » d'eux-mêmes et aient tout de même causé des taux de mortalité élevés à leur sortie.

Il existe une idée fausse répandue et rose selon laquelle les virus évoluent avec le temps pour devenir plus bénins. Ce n'est pas le cas : il n'y a pas de résultat évolutif prédestiné pour qu'un virus devienne plus bénin, en particulier ceux, comme le SRAS-CoV-2, dans lesquels la plupart des transmissions se produisent avant que le virus ne provoque une maladie grave. Considérez qu'Alpha et Delta sont plus virulents que la souche trouvée pour la première fois à Wuhan, en Chine. La deuxième vague de la pandémie de grippe de 1918 a été bien plus meurtrière que la première.

Beaucoup peut être fait pour changer la course évolutive aux armements en faveur de l'humanité :

• Premièrement, nous devons mettre de côté l'optimisme paresseux.
• Deuxièmement, nous devons être réalistes quant aux niveaux probables de décès, d'invalidité et de maladie. Les objectifs de réduction fixés doivent tenir compte du fait que les virus en circulation risquent de donner lieu à de nouveaux variants.
• Troisièmement, nous devons utiliser – à l'échelle mondiale – les formidables armes disponibles : des vaccins efficaces, des médicaments antiviraux, des tests de diagnostic et une meilleure compréhension de la façon d'arrêter un virus aéroporté grâce au port de masque, à la distance, à la ventilation et à la filtration de l'air.
• Quatrièmement, nous devons investir dans des vaccins qui protègent contre un plus large éventail de variantes.

La meilleure façon d'empêcher l'émergence de variantes plus nombreuses, plus dangereuses ou plus transmissibles est d'arrêter la propagation incontrôlée, ce qui nécessite de nombreuses interventions intégrées de santé publique, y compris, surtout, l'équité en matière de vaccins. Plus un virus se réplique, plus il y a de chances que des variantes problématiques apparaissent, très probablement là où la propagation est la plus élevée. La variante Alpha a été identifiée pour la première fois au Royaume-Uni, Delta a été trouvée pour la première fois en Inde et Omicron en Afrique australe – tous les endroits où la propagation était endémique.

Penser que l'endémicité est à la fois bénigne et inévitable est plus que faux, c'est dangereux : cela expose l'humanité à de nombreuses années supplémentaires de maladie, y compris des vagues d'épidémies imprévisibles. Il est plus productif de considérer à quel point les choses pourraient mal tourner si nous continuons à donner au virus des opportunités de nous déjouer. Ensuite, nous pourrions faire plus pour nous assurer que cela ne se produise pas.

L'auteur : Aris Katzourakis est professeur à l'Université d'Oxford (UK) où il mène des recherches sur les évolutions virales et la génomique.

Source : https://www.nature.com/articles/d41586-022-00155-x . Nature 601, 485 (2022)