Les séquelles connues d'une infection par le COVID-19

1. Les séquelles temporaires des formes bénignes
2. Les séquelles à plus long terme des formes graves
3. Des symptômes qui persistent : le syndrome post-CoVid
4. Quel suivi ?

On estime que 80% des infections au SARS-CoV-2 sont des formes bénignes. Parmi les symptômes observés : une perte de goût (agueusie) et/ou de l’odorat (anosmie), qui peuvent perdurer. “Cela fait partie des séquelles fonctionnelles, qui sont temporaires - elles durent en général quelques semaines - mais qui nécessitent parfois de la rééducation avec un médecin ORL”, explique le médecin. Autre conséquence handicapante d’une forme mineure de l’infection : la fatigue, aussi appelée asthénie. “Elle est un peu comparable à celle que l’on a quand on souffre du virus Epstein-Barr, le virus de la mononucléose. Les patients sont véritablement invalidés. ” 

Chez 10 à 15% des malades, les symptômes perdurent au-delà d'une quinzaine de jours, a remarqué le CHU de Rennes qui a créé l'application de suivi des patients à domicile MyCHURennes. Ce sont souvent les jeunes qui sont affectés par des signes cliniques de longue durée, a précisé à l'AFP Pierre Tattevin du CHU de Rennes, président de la Société de pathologie infectieuse de langue française. Le médecin a assuré que ce n'est pas la preuve que le virus est réapparu, mais le signe que le système immunitaire se met en marche pour nettoyer le virus, entraînant une grande fatigue, et que rien ne porte à croire que la maladie peut devenir chronique.

Les séquelles les plus lourdes sont observées chez les patients ayant développé une forme grave de COVID-19. Et elles ne concernent pas seulement les poumons, comme on a pu le penser jusqu’alors : “Le coronavirus, comme tous les virus, attaque absolument tous les organes, explique le Dr Kierzek. Le COVID-19 provoque une attaque virale, c’est-à-dire une attaque directe du virus qui peut atteindre le cœur, les vaisseaux, les poumons, le cerveau, avec autant de séquelles possibles. Ensuite, le système immunitaire réagit, s’emballe et crée une inflammation, c’est ce qu’on appelle l’orage cytokinique. Cette inflammation peut être à l’origine de myocardite, d’ encéphalite, du syndrome de détresse respiratoire aiguë, etc. ”

Une vidéo en 3D réalisée par des chercheurs de l'hôpital universitaire George Washington aux Etats-Unis montre les dégâts à long terme du coronavirus sur les poumons. “Quand cette inflammation se réduit, elle laisse des cicatrices sur les poumons, explique le docteur Keith Mortman, chef du service de chirurgie thoracique qui a reçu le patient qui illustre la vidéo.  Cela peut détériorer les capacités d'un patient à respirer dans le futur. ”

"Le poumon cicatrise donc sous forme de fibrose et fait perdre un certain pourcentage d’activités d’oxygénation du sang puisque le rôle d’échangeur gazeux ne peut plus se faire", précise le Dr Kierzek.

Mais les traitements utilisés en réanimation ont également leur rôle à jouer dans la survenue des séquelles pulmonaires : “La ventilation artificielle peut donner des séquelles, en particulier des barotraumatismes. Une partie des poumons peut éclater. ”

Une étude² publiée fin mars dans la revue scientifique américaine JAMA Cardiology révèle que sur 416 patients hospitalisés à cause du COVID-19, 82 avaient des lésions cardiaques, avec un taux de mortalité plus élevé. Dans une autre étude³ parue dans la revue, le cardiologue américain Mohammad Madjid explique : “Les leçons des précédentes épidémies de coronavirus et de grippe suggèrent que les infections virales peuvent déclencher des syndromes coronariens aigus, des arythmies ou des insuffisances cardiaques. ” Dans un communiqué paru le 15 juillet, l'Académie française de médecine mentionne également les myocardites ou encore les infarctus du myocarde.

Et ce, que l’on ait des antécédents cardiovasculaires ou non : "La maladie à coronavirus de 2019 peut soit induire de nouvelles pathologies cardiaques ou exacerber des pathologies cardiovasculaires sous-jacentes", écrit-il. Interviewé par le magazine Healthline, il précise qu’ “une lésion du muscle cardiaque peut survenir chez tout patient, qu'il soit atteint ou non d'une maladie cardiaque, mais le risque est plus élevé chez ceux qui sont déjà atteints d'une maladie cardiaque".

À cela s’ajoute les effets des molécules antivirales testées sur les patients atteints de COVID-19 : dans un communiqué⁴ paru le 30 mars, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) alerte sur les risques associés à la prise de médicaments à base de chloroquine et d’hydroxychloroquine, susceptibles d’entraîner des troubles du rythme cardiaque. Le Dr Kierzek mentionne également les risques des médicaments vasoconstricteurs utilisés en réanimation pour maintenir la tension artérielle, comme la noradrénaline : “Si les vaisseaux se resserrent trop, cela peut entraîner des nécroses au niveau des doigts de pieds, des mains, des bras, avec un risque d’amputation. ”

Par ailleurs, une étude⁵ internationale publiée le 8 juin dans la revue Journal of the American College of Cardiology révèle que les patients atteints d'une forme grave de COVID-19 nécessitant l'intubation ou la ventilation artificielle ont un risque particulièrement accru de souffrir d'une phlébite (ou thrombose veineuse), caractérisée par la formation de caillots sanguins dans les veines, ce malgré la prise d'un traitement anticoagulant en prévention. Près de la moitié des patients étudiés ont présenté une thrombose veineuse profonde, la forme de phlébite la plus grave qui expose à une embolie pulmonaire, avec des conséquences dramatiques. Les auteurs insistent sur "le besoin d'une surveillance attentive des thromboses veineuses profondes" chez ces patients et d'une "évaluation du rapport bénéfices/risques d'un traitement anticoagulant plus fort".

Le coronavirus s’attaque aussi aux reins : si “la maladie rénale chronique apparaît comme un facteur de risque de gravité” du CoVid-19, “actuellement, en réanimation, plus de 20% des patients développent une insuffisance rénale”, explique à Medscape le professeur Stéphane Burtey, néphrologue à Marseille, qu’il y ait des antécédents de maladie rénale ou non.

Les traitements médicamenteux à l’essai pourraient là encore avoir des effets néfastes : le Remdesivir est “connu pour sa néphrotoxicité, rappelle le Pr Burtey, il très difficile à utiliser chez les insuffisants rénaux. L’association lopinavir/ritonavir présente, elle, une petite toxicité rénale mais les premiers résultats ne semblent pas indiquer une grande efficacité. ” Prise à forte dose et pendant une longue durée, la chloroquine pourrait également être néphrotoxique, “mais cela ne correspond pas à ses conditions d’utilisation ici”.

“Nous allons nous intéresser avec les collègues aux patients sortis de réanimation qui gardent une insuffisance rénale, car il n’est pas impossible que certains d’entre eux gardent des séquelles”, conclut le médecin, qui conseille à ses confrères “de regarder le rein aussi bien au début de la pathologie quand les patients ont une atteinte peu sévère, qu’en phase aiguë de la maladie quand ils développent une protéinurie, de les surveiller et ne pas les lâcher dans la nature pour suivre ce qui se passe sur le plan néphrologique à long terme”.

Dernièrement, ce sont les manifestations neurologiques du CoVid-19 qui interrogent. La perte de goût et d’odorat pourrait en effet être le signe d’une attaque au cerveau, d’autant que plusieurs études^6,7 ont mis en évidence des états de confusion et d’agitation, des douleurs neuropathiques et musculo-squelettiques, des crises convulsives, des syndromes de Guillain-Barré, ou encore des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients infectés. Pour l’heure, on ne sait pas si ces troubles sont durables.

Les drogues utilisées en réanimation peuvent également être à l’origine de séquelles neurologiques, “comme un delirium, des pertes de mémoire, une désorientation…” Dans ce cas, “elles sont assez réversibles, mais elles existent”, affirme le Dr Kierzek.

Une récente étude britannique parue dans The Lancet⁸ s'est penchée sur les conséquences psychiatriques et neuropsychiatriques. Elle explique que ces dernières, qui correspondent à "des troubles mentaux qui sont les séquelles d'une atteinte ou d'une maladie cérébrale, peuvent être les effets directs d'une infection du système nerveux central ou survenir indirectement via une réponse immunitaire ou un traitement médical". Après avoir passé en revue plus de 2000 études, les chercheurs ont observé que 65% des patients en soins intensifs présentaient une confusion, 69% une agitation, 21% une conscience altérée. Une fois sortis de l'hôpital, 33% avaient un syndrome dysexécutif (troubles des fonctions exécutives comme la planification, la flexibilité mentale, etc.) et quelques cas d'encéphalopathie ont été décrits.

"Si l'infection au SARS-CoV-2 suit une évolution similaire à celles au SARS-CoV ou au MERS-CoV, la plupart des patients devraient guérir sans souffrir de maladie mentale, notent les auteurs de l'étude.  Le SARS-CoV-2 pourrait causer un delirium chez une proportion significative de patients au stade aigu de l'infection. Les médecins doivent être conscients de la possibilité de souffrir de dépression, d'anxiété, de fatigue, d'un syndrome de stress post-traumatique, et de syndromes neuropsychiatriques plus rares sur le long terme. "

Une étude⁹ parue 8 juillet dans la revue Brain suggèrent désormais que des manifestations neurologiques du COVID-19 potentiellement mortelles pourraient également survenir chez les formes bénignes. Parmi les 43 patients hospitalisés pour une infection à COVID-19 confirmée ou suspectée étudiés, 10 cas de dysfonctionnement cérébral temporaire, 12 cas d’inflammation cérébrale, 8 AVC et 8 cas de lésions nerveuses ont été observés.

"Nous avons identifié un nombre plus élevé que prévu de personnes atteintes de troubles neurologiques [...], qui n’étaient pas toujours en corrélation avec la gravité des symptômes respiratoires", explique Michael Zandi, co-auteur de l'étude. Par ailleurs, aucun de ces patients n'avait de trace de virus dans le liquide céphalorachidien, suggérant qu'il n’a pas attaqué directement leur cerveau.

Selon Ross Paterson, également co-auteur de l'étude, "les médecins doivent être conscients des effets neurologiques possibles, car un diagnostic précoce peut améliorer les résultats sur la santé des patients". Néanmoins, "la très grande attention portée à cette pandémie fait qu’il est très peu probable qu’il y ait une grande pandémie parallèle de lésions cérébrales inhabituelles liées au Covid-19", tient à préciser Anthony David, directeur de l’Institut de santé mentale de l’University College London (UCL) qui a mené les travaux.

Enfin, les séquelles psychologiques ne sont pas à négliger. Outre la grande anxiété associée à la pandémie et aux mesures strictes prises pour tenter de l’enrayer, le COVID-19 peut être à l’origine de troubles mentaux chez les personnes ayant fait face à l’épreuve de la réanimation. Une étude menée par le Centre hospitalier italien San Raffaele, publiée dans la revue Brain, Behavior and Immunity le 30 juillet 2020 a montré que sur 402 anciens malades, 55% souffraient d'un trouble psychiatrique. 28% de syndrome de stress post-traumatique , 31% de dépression, 42% d'anxiété et 40% d'insomnie. 20% ont également été diagnostiqué de trouble obsessionnels-compulsifs (TOC). “Vous vous retrouvez pendant trois semaines avec une machine qui respire pour vous, vous êtes endormis, vous êtes paralysés avec des curares”, explique à l’AFP Bertrand Guidet, chef du service de médecine intensive réanimation à l'hôpital Saint-Antoine. C’est pourquoi dans certains cas les experts jugent la réanimation “déraisonnable”, et préconisent seulement des soins palliatifs.

Sur les réseaux sociaux, nombreux sont les témoignages de personnes qui souffrent de symptômes persistants du COVID-19. Et cela comprend aussi celles qui n'ont pas développé de complications nécessitant une hospitalisation. Des séquelles pour lesquelles certains patients ont eu recours à des  électrocardiogrammes ou des  scanners : on parle alors de syndrome post-COVID.

Les hashtags #aprèsj20 et #aprèsj60 regroupent des témoignages édifiants : "Aujourd'hui à J60 post-infection covid : après 2 semaines de symptômes tout allait mieux, puis au J51, grosses douleurs aux poumons et au thorax, impossible de respirer : direction l’hôpital et c'est parti pour l’assistance respiratoire et la morphine #apresJ20", rapporte le compte  @nvmbrr10th. "J'ai 22 ans. J'ai été suspecté du COVID il y a 2 mois. Il y a un mois les douleurs au coeur et dans les autres organes ont commencé. Je viens de voir vos tweets. Je suis en larmes car je me sens moins seule. Merci pour vos messages !", peut-on lire dans un autre  tweet. 

Des recherches sont nécessaires pour définir la cause de ces symptômes qui persistent ou qui ressurgissent. "Tous ces cas méritent d'être explorés. Il faut s'intéresser à ces gens et comprendre ce qu'ils ont. (...) Beaucoup de questions se posent, il faut faire passer des tests et procéder par élimination. Mais ces gens ne doivent pas penser qu'on les abandonne, nous sommes pris dans le flux de problèmes qui se posent au fur et à mesure", informe à Pourquoi Docteur¹ le Dr Benjamin Wyplosz, infectiologue au service des maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Bicêtre.

Face à ces symptômes qui persistent, l'Académie Nationale de Médecine a publié un communiqué le 2 juin 2020¹⁰. Il est destiné à la prise en charge des patients convalescents, notamment à ceux dont l'état ne justifie pas d'hospitalisation mais qui présentent des signes respiratoires, des manifestations d'allure grippale et des symptômes associés, aux malades de retour à domicile après hospitalisation, mais aussi aux malades en milieu ambulatoire qui signalent "la persistance ou la résurgence de certains symptômes notamment l'anosmie, les sensations de gêne respiratoire, les dyesthésies des extrémités et une fatigabilité intense".  Des signes qui requièrent une attention particulière, "pour ne pas méconnaître d'autres affections aiguës non liées à la Covid-19", comme l'infarctus du myocarde ou une maladie thrombo-embolique.

L'Académie recommande : 

• "une vigilance accrue des médecins qui assurent leur suivi et une prise en charge adaptée des manifestations cliniques persistantes ou résurgentes de l’infection ou des troubles séquellaires de l’hospitalisation, sans méconnaître toute affection aiguë sans rapport avec la Covid-19 ;
• la prescription de tests diagnostiques (RT-PCR) chez les convalescents toujours symptomatiques, en particulier chez les patients non hospitalisés qui n’avaient pas été testés lors de l’épisode initial, et de tests sérologiques (IgM + IgG ou Ig totales) pour évaluer leur statut immunitaire ;
• un recours approprié aux supplémentations nutritionnelles, à la réadaptation physique et à la prise en charge psychologique ;
• un maintien des gestes barrières avec port du masque dans la sphère publique et l’interdiction de contacts rapprochés avec des personnes à risque de forme grave pendant les sept jours suivant la levée du confinement."

En fonction des séquelles de l’infection, les patients gravement atteints devront suivre une rééducation ou être appareillés, sur une période plus ou moins longue. “Par exemple en cas de séquelles pulmonaires, le patient doit suivre une rééducation pulmonaire qui consiste à souffler contre une pression, c’est-à-dire créer une pression d’expiration positive pour rouvrir les voies pulmonaires, détaille le Dr Kierzek. D’autres auront besoin d’exercices de rééducation neurologique en cas de lésions cérébrales. C’est tout l’enjeu de la médecine physique et de réadaptation (MPR) mais également des professionnels paramédicaux comme les kinésithérapeutes, les orthophonistes... Et parfois, ces séquelles seront définitives : certains nécessiteront de l’oxygène à domicile, d’autres auront besoin de médicaments pour tonifier le cœur en cas d’insuffisance cardiaque. ”

Par ailleurs, l'hôpital Foch a annoncé le lancement le 12 juin de Rehab-COVID, un service "sur mesure" pour les patients atteints d'une forme non grave de la maladie mais présentant un syndrome post-COVID. Le but ? "Eliminer une complication à distance de la pneumopathie à SARS-COV-2 (embolie, fibrose pulmonaire, infarctus…) et réaliser un bilan d'évaluation fonctionnelle débouchant sur un traitement. " Le premier bilan consiste en une épreuve d'effort médicale et respiratoire, auquel participent également un kinésithérapeute, un diététicien et un psychologue. Ensuite, les patients bénéficient d'un programme complet "en fonction de la gravité des séquelles constatées (auto-rééducation à domicile, séances chez un kinésithérapeute libéral sur ordonnance, prise en charge dans le service de rééducation de l'Hôpital Foch)".

Pour traiter les séquelles, l'Académie nationale de médecine recommande de son côté, "dans la limite de nos connaissances" :

• "la reprise d’une activité physique, dont la marche est la plus simple, dès que possible.
• la vigilance quant à la qualité fonctionnelle des organes les plus souvent atteints (cœur, cerveau, muscles et poumon) ;
• une surveillance de l’évolution à long terme de ces séquelles en assemblant une cohorte de patients pour une étude longitudinale de plusieurs années ;
• des mesures concernant l’organisation du travail dans les hôpitaux et les EHPADS (recrutement de personnels soignants ; augmentation des rémunérations), pour diminuer le risque de 'burn out' et les tensions psychologiques liées à un travail excessif ;
• aider les parents d’enfants handicapés qui, en cas de reconfinement, auraient à remplacer les institutions d’accueil."

• Interview du docteur Gérald Kierzek, médecin urgentiste et auteur du livre "Coronavirus : comment se protéger ?" aux éditions Archipoche (droits reversés à l'Institut Pasteur).
• 1- Coronavirus : ces personnes infectées qui ont toujours des symptômes persistants, Pourquoi Docteur ( accessible en ligne)
• 2 - Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. Published online March 25, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.0950 ( accessible en ligne)
• 3 - Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1286 ( accessible en ligne)
• 4 - Plaquenil et Kaletra : les traitements testés pour soigner les patients COVID-19 ne doivent être utilisés qu’à l’hôpital - Point d'information. ANSM. 30 mars 2020 ( accessible en ligne)
• 5 - COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up. Behnood Bikdeli et al., for the Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group, Endorsed by the ISTH, NATF, ESVM, and the IUA, Supported by the ESC Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function. J Am Coll Cardiol. 2020 Jun, 75 (23) 2950-2973. ( accessible en ligne)
• 6 - Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. Published online April 10, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127 ( accessible en ligne)
• 7 - Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection, The New England Journal of Medicine, Massachusetts Medical Society, Apr 15, 2020 ( accessible en ligne)
• 8 - Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry. Published:May 18, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30203-0 ( accessible en ligne)
• 9 - Ross W Paterson et al. The emerging spectrum of COVID-19 neurology: clinical, radiological and laboratory findings, Brain, , awaa240, https://doi.org/10.1093/brain/awaa240 ( accessible en ligne).
• 10 - Suivi des patients convalescents de la Covid-19 par le médecin généraliste, Académie Nationale de Médecine ( accessible en ligne)
• Les séquelles de la Covid-19 - Avis de l’Académie nationale de médecine. 15 juillet 2020 ( accessible en ligne).
• Anxiety and depression in COVID-19 survivors: role of inflammatory and clinical predictors, Brain, behavior, Immunity, 30 juillet 2020